Ορισμός και ταξινόμηση του Σακχαρώδη Διαβήτη

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ένα χρόνιο νόσημα γνωστό από αρχαιοτάτων χρόνων. Οφείλεται αφενός μεν σε σχετική ή απόλυτη έλλειψη της ινσουλίνης, ορμόνης που παράγεται από τα β-κύτταρα των νησιδίων του Langerhans του παγκρέατος και αφετέρου  στην αδυναμία της υπάρχουσας ινσουλίνης να ασκήσει τις δράσεις της στους ιστούς στόχους λόγω αντίστασης στην ινσουλίνη που παρουσιάζεται στους ιστούς αυτούς

Αποτέλεσμα αυτών είναι να εμφανίζεται διαταραχή στον μεταβολισμό της γλυκόζης, των λιπαρών οξέων και των αμινοξέων. Με συνέπεια  την αύξηση της γλυκόζης στο αίμα και την δημιουργία των επιπλοκών του διαβήτη που είναι χαρακτηριστικές για αυτόν και αφορούν την εμφάνιση μικροαγγειοπάθειας με εκδηλώσεις από τους οφθαλμούς, τους νεφρούς και τα περιφερικά νεύρα κατά κύριο λόγο, αλλά και επιπλοκές από  την μακροαγγειοπάθεια με εκδηλώσεις από την καρδιά και τα αγγεία που παρουσιάζονται συχνότερα στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη από ότι στον γενικό πληθυσμό

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1

χρειάζεται απαραίτητα  ινσουλίνη για την αντιμετώπισή του, αλλιώς ο διαβητικός θα πέσει σε διαβητικό κώμα. Στα άτομα αυτά παράγεται πολύ λίγη ή καθόλου  ινσουλίνη. Στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται σε άτομα νεαρής ηλικίας, μπορεί όμως και να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμα και γεροντική.

Διακρίνεται σε δύο μορφές τον ιδιοπαθή και τον ανοσολογικό

Ιδιοπαθής

Χαρακτηρίζεται από ινσουλινοπενία και πιθανή εμφάνιση κετοοξέωσης χωρίς στοιχεία αυτοανοσίας. Είναι σπάνια μορφή τύπου 1 διαβήτη και εμφανίζεται σε αφρικανούς και ασιάτες.

Ανοσολογικός

Είναι ο συνηθέστερος τύπος για τον διαβήτη τύπου 1 και υπολογίζεται στο 5 – 10% του συνολικού αριθμού των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη. Εμφανίζονται αυτοαντισώματα καταστροφής των β-κύτταρων των νησιδίων του Langerhan όπως αυτοαντισωματα στα νησιδιακά κύτταρα, αυτοαντισώματα στην ινσουλίνη, αυτόαντισώματα στο GAD,  αυτοαντισώματα στην τυροσινικη φωσφατάση IA 2 και IA 2b. Επίσης η νόσος έχει μια ισχυρή σχέση με το μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας (HLA) και συγκεκριμένα με τα αντιγόνα DQA, DQB και DRB. Ο συνδυασμός αυτών των αλληλιων μπορεί να οδηγεί είτε σε προστασία από την νόσο είτε σε προδιάθεση.

Ο ρυθμός καταστροφής των β κυττάρων μπορεί να κυμαίνεται από γρήγορος σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες με κύρια εκδήλωση της νόσου την διαβητική κετοοξέωση και σε αργό κυρίως σε ενήλικες με εκδηλώσεις ήπιες, όπως σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, που όμως σε 2-4 χρόνια θα εκδηλώσουν πλήρη ανεπάρκεια των β κυττάρων και θα χρειαστούν ινσουλίνη.

Αν και οι ασθενείς της ομάδας αυτής δεν είναι συνήθως παχύσαρκοι, η ύπαρξη παχυσαρκίας δεν αποκλείει την διάγνωση της νόσου.

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 έχουν προδιάθεση εμφάνισης και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων όπως η νόσος του Graves, η θυρεοειδιτιδα του Hashimoto, η νόσος του Addison, η λεύκη, η κοιλιοκάκη, η αυτοάνοσος ηπατίτις και η κακοήθης αναιμία

Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

που δεν χρειάζεται απαραίτητα ινσουλίνη αλλά είναι εξίσου επικίνδυνος με τον τύπου 1. Η μορφή αυτή του διαβήτη αποτελεί την συνηθέστερη μορφή (περίπου το 80% του συνόλου των διαβητικών) και απαντάται κατά κύριο λόγο σε ενήλικες παχύσαρκους, χωρίς όμως να αποκλείεται και η παρουσία του σε μη παχύσαρκα άτομα καθώς επίσης σε σχετικά σπάνιες περιπτώσεις και σε νεαρά άτομα. Στους διαβητικούς αυτούς παράγεται λιγότερη ινσουλίνη από αυτή που χρειάζεται, δεδομένου ότι παρουσιάζουν αντίσταση στην ινσουλίνη και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα αυξημένη τιμή σακχάρου στο αίμα.

Τα ‘άτομα αυτά δεν παρουσιάζουν διαβητική οξέωση παρά μόνο σπάνια σε  καταστάσεις stress η σε λοιμώξεις.

Αυτή η μορφή του σακχαρώδη διαβήτη συχνά παραμένει αδιάγνωστη για πολλά χρόνια επειδή η υπεργλυκαιμία αυξάνει βαθμιαία και τα πρώτα χρόνια είναι ήπια με αποτέλεσμα τα αμβληχρά συμπτώματα που μπορεί να υπάρχουν αλλά να μη αναγνωρίζονται από τους ασθενείς. Έτσι αρκετές φορές οι ασθενείς να προσέρχονται για πρώτη φορά στον γιατρό με εκδηλώσεις από την Μίκρο η την Μακροαγγειοπάθεια

Η αντίσταση στην ινσουλίνη που υπάρχει είτε λόγω γενετικής προδιάθεσης είτε λόγω επίκτητων παραγόντων όπως η παχυσαρκία κα δη η σπλαγχνική οδηγούν το β κύτταρο σε αυξημένη έκκριση ινσουλίνης. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να μη εμφανίζεται διαβήτης η άλλες μεταβολικές διαταραχές      (διαταραχή ανοχής γλυκόζης (IGT) η διαταραχή γλυκόζης νηστείας (IFG)) αλλά συνυπάρχει δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση και πιθανόν καρδιαγγειακή νόσος. Σε περίπτωση που το β κύτταρο δεν μπορεί να εκκρίνει την απαιτούμενη ποσότητα ινσουλίνης προοδευτικά εμφανίζονται οι μεταβολικές διαταραχές και ο σακχαρώδης διαβήτης.

Ο κίνδυνος για την εμφάνιση αυτού του τύπου σακχαρώδη διαβήτη αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας του βαθμού παχυσαρκίας και της έλλειψης σωματικής άσκησης. Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη της κύησης και σε άτομα με υπέρταση ή/και δυσλιπιδαιμία. Στον διαβήτη τύπου 2 οι κληρονομικοί παράγοντες φαίνεται ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικοί. Η νόσος συνήθως προσβάλλει περισσότερα μέλη της ίδιας οικογενείας  σε ποσοστό 25 με 50%.

Σακχαρώδης διαβήτης της κυήσης

Πρόκειται για σακχαρώδη διαβήτη που εμφανίζεται κατά την διάρκεια της κυήσης και είναι συνέπεια των διαβητογόνων επιδράσεων των ορμονών της κύησης σε άτομα που μειονεκτούν στην αντιμετώπιση των διαβητογόνων αυτών επιδράσεων. Οι γυναίκες αυτές ενδεχομένως θα εμφάνιζαν Σ.Δ. με την αύξηση του βάρους τους ή την πρόοδο της ηλικίας.

Είναι αρκετά συχνός ξεπερνώντας το 18% των κυήσεων σύμφωνα με τα πρόσφατα καθιερωμένα διαγνωστικά κριτήρια

Οι επιπτώσεις από την μη σωστή αντιμετώπιση είναι για μεν την μητέρα η εμφάνιση πολυυδράμνιου ,  προεκλαμψίας και η γέννηση του παιδιού με καισαρική τομή για δε το νεογνό η αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα, η μακροσωμία, το μαιευτικό τραύμα, η υπογλυκαιμία, η υπερχολερυθριναιμία και η υπασβεστιαιμία

Ο διαβήτης κύησης άλλοτε εξαφανίζεται μετά τον τοκετό, για να επανεμφανισθεί σε επόμενο τοκετό ή στο απώτερο μέλλον, και άλλοτε παραμένει. Έχει χαρακτηριστικά διαβήτη τύπου 2.

Άλλοι ειδικοί τύποι

Γενετικές διαταραχές λειτουργίας των β-κυττάρων

Αρκετές μορφές διαβήτη συνοδεύονται από μονογονική διαταραχή στην λειτουργία του β- κυττάρου που οδηγεί σε υπεργλυκαιμία σε νεαρή ηλικία μικρότερη των 25 ετών. Συνολικά ονομάζεται νεανικός διαβήτης ώριμης ηλικίας (Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)) και χαρακτηρίζεται από διαταραχή στην έκκριση ινσουλίνης χωρίς διαταραχή στην δράση της. Κληρονομείται με τον επικρατούντα αυτοσωματικό χαρακτήρα που σημαίνει ότι σε μεγάλο ποσοστό υπάρχει ίδια μορφή διαβήτη σε προηγούμενες γενεές.

Μέχρι στιγμής έχουν βρεθεί διαταραχές σε 6 γενετικους τόπους σε διαφορετικά χρωματοσώματα που επηρεάζουν ειτε την μεταγγραφή του γονιδίου της ινσουλίνης είτε ον μεταβολισμό της γλυκόζης στο β κύτταρο και οδηγούν στους παρακάτω τύπους MODY

MODY 1

Υπάρχει διαταραχή στο γονίδιο HNF4α (Hepatocyte Nuclear Factor), που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 20q.

Είναι σπάνια μορφή διαταραχής, τα άτομα παρουσιάζουν υπεργλυκαιμία που μπορεί αρχικά να αντιμετωπισθεί με σουλφονυλουρίες εν τούτοις στην πορεία θα χρειασθεί η χορήγηση ινσουλίνης, μπορεί δε να παρουσιάσουν τις επιπλοκές του διαβήτη εφόσον είναι αρρύθμιστοι

MODY 2

Είναι συνήθης μορφή διαβήτη τύπου MODY.

Υπάρχει διαταραχή στο γονίδιο γλυκοκινάσης που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 7p. Η γλυκοκινάση είναι απαραίτητη για την φωσφορυλίωση της γλυκόζης που χρειάζεται τόσο για την αποθήκευση της γλυκόζης με την μορφή γλυκογόνου όσο και για την έκκριση ινσουλίνης

Τα άτομα με ετερόζυγο μετάλλαξη παρουσιάζουν ήπια, μη προοδευτική υπεργλυκαιμία νηστείας (110-145 mg/dl) και δυσανεξία γλυκόζης, διαβήτη κύησης στο 50% των γυναικών-φορέων και σπάνια παρουσιάζουν επιπλοκές. Η θεραπεία συνίσταται στην σωστή διατροφή και την άσκηση και σε λίγες περιπτώσεις χορήγηση υπογλυκαιμικών δισκίων

Τα άτομα με ομόζυγο μετάλλαξη εμφανίζουν μόνιμο νεογνικό διαβήτη και απαιτείται πρώιμα ινσουλινοθεραπεία.

MODY 3

Είναι η συχνότερη μορφή διαβήτη τύπου MODY

Οφείλεται σε μετάλλαξη του γονίδιο TCF1/HNF1α που βρίσκεται στο            χρωμόσωμα 12q

Τα άτομα αυτά εφόσον είναι αρρύθμιστα μπορεί να παρουσιάσουν επιπλοκές με ιδιαίτερη προτίμηση την προσβολή των νεφρών

Μπορεί για μεγάλο χρονικό διάστημα να χρειάζονται σουλφονυλουρίες για την ρύθμιση τους.

MODY 4

Σπανιότατος τύπος MODY

Οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο IPF1 (Insulin Promoter Factor) που βρίσκεται στο  χρωμόσωμα 13q, διαδραματίζει δε σημαντικό ρόλο στην εμβρυϊκή δημιουργία του παγκρέατος (αγενεσία παγκρέατος σε ομοζυγώτες)

MODY 5

Σπανιότατος τύπος MODY

Οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο TCF2/HNF1β που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 17q  και παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του νεφρού.

Συνοδεύεται από ανάπτυξη κυστικών ανωμαλιών στους νεφρούς (Hypoplastic gromerulocystic kidney disease) και διαταραχές στην διάπλαση των έσω γεννητικών οργάνων σε γυναίκες φορείς

MODY 6

Σπανιότατος τύπος MODY

Οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο NEUROD1/BETA2 που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 2q32

ΑΛΛΕΣ ΜΟΡΦΕΣ MODY

Υπάρχουν μεμονωμένες βιβλιογραφικές αναφορές γονιδιακών μεταλλάξεων που οδηγούν στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη MODY  στην νεανική ηλικία (MODY 7 -11) όπως και περιπτώσεις ασθενών που μπορεί να χαρακτηρισθούν ως MODY αλλά μέχρι στιγμής δεν έχει βρεθεί γνωστή γονιδιακή μετάλλαξη

Γενετικές διαταραχές δράσης ινσουλίνης

Υπάρχουν σπάνιες μορφές διαβήτη που οφείλονται σε γενετικές διαταραχές της δράσης της ινσουλίνης και μπορεί να προκαλούν υπερινσουλιναιμία η και διαβήτη. Σε ορισμένα από αυτά τα άτομα υπάρχει μελανίζουσα ακανθωση. Παλαιότερα το σύνδρομο αυτό καλείτο τύπου Α αντίσταση στην ινσουλίνη. Στον  λεπρεχωνισμό  και το συνδρομο Rabson – Mendenhall υπάρχει μετάλλαξη στο γονίδιο του υποδοχέα της ινσουλίνης με αποτέλεσμα διαταραχές στην δράση της ινσουλίνης και πολύ μεγάλη αντίσταση στην ινσουλίνη. Το πρώτο χαρακτηρίζεται από δυσμορφία στο πρόσωπο και θνητότητα στην νεογνική ηλικία και το δεύτερο από διαταραχές στα δόντια και τα νύχια και υπερπλασία του κωναρίου.

Στον λιποατροφικό διαβήτη πιθανολογείται ότι υπάρχει διαταραχή σε επίπεδο μετά τον υποδοχέα της ινσουλίνης

Νοσήματα εξωκρινούς παγκρέατος

Οποιαδήποτε διαταραχή προκαλεί καταστροφή του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσει σε σακχαρώδη διαβήτη. Εδώ ανήκουν η παγκρεατίτις, η παγκρεατεκτομή  η κυστική ίνωση του παγκρέατος και η αιμοχρωμάτωση στις οποίες θα πρέπει να καταστραφεί ένα μεγάλο μέρος του παγκρέατος για να εμφανισθεί η νόσος. Αντίθετα στον καρκίνο του παγκρέατος φαίνεται ότι συμβάλουν άλλοι παράγοντες δεδομένου ότι μπορεί να εμφανισθεί διαβήτης χωρίς να έχει καταστραφεί μεγάλο μέρος του παγκρέατος

Ενδοκρινοπάθειες

Αρκετές ορμόνες όπως η αυξητική ορμόνη, η κορτιζόλη, η γλουκαγόνη ,οι κατεχολαμίνες η σωματοσταίνη και η θυροξίνη ανταγωνίζονται την δράση της ινσουλίνης. Έτσι αδενώματα των οργάνων που εκκρίνουν τις ορμόνες αυτές μπορεί να προκαλέσουν υπεργλυκαιμία που θεραπεύεται με την αντιμετώπιση της πρωταρχικής νόσου

Φάρμακα ή χημικές επιδράσεις

Πολλά φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν την έκκριση ινσουλίνης. Εν τούτοις δεν μπορούν να προκαλέσουν διαβήτη μόνα τους παρά μόνο αν υπάρχει προδιάθεση από την πλευρά του ασθενούς.

Λοιμώξεις

Ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις μπορεί να οδηγήσουν στην καταστροφή των β κυττάρων χωρίς να προκαλούν αυτοαντισώματα όπως συμβαίνει στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1

Ασυνήθεις μορφές ανοσολογικού διαβήτη

Το σύνδρομο stiff man είναι ένα ανοσολογικό σύνδρομο που προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα με δυσκαμψία των κεντρικών μυών και επώδυνη σπαστικότητα. Συνήθως οι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλούς τίτλους αυτοαντισωμάτων GAD και στο 1/3 σακχαρώδη διαβήτη

Αντισώματα έναντι των υποδοχέων της ινσουλίνης μπορεί να οδηγήσουν σε αντίσταση στην ινσουλίνη. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν σε ασθενείς με συστηματικο ερυθυματώδη Λύκο και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα και συγχρόνως να συνυπάρχει μελανίζουσα ακάνθωση. Παλαιότερα το σύνδρομο αυτό ονομάζονταν τύπου Β αντίσταση στην ινσουλίνη

Λοιπά γενετικά σύνδρομα

Αρκετά γενετικά σύνδρομα που φαίνονται στον πίνακα 1 μπορουν να συνοδεύονται με σακχαρώδη διαβήτη

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 : Ταξινόμηση Σακχαρώδη Διαβήτη

 

1. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 (παλαιότερες ονομασίες: ινσουλινοεξαρτώμενος ή νεανικός,),
   1. Ιδιοπαθής
   2. ανοσολογικός
2. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (παλαιότερες ονομασίες: μη ινσουλινοεξαρτώμενος ή των ενηλίκων)
3. Σακχαρώδης διαβήτης της κυήσης
4. Άλλοι ειδικοί τύποι:
   1. Γενετικές διαταραχές λειτουργίας των β-κυττάρων
      1. MODY 1
      2. MODY 2

• MODY 3

1. MODY 4
2. MODY 5
3. MODY 6

• Άλλες μορφές MODY

1. Γενετικές διαταραχές δράσης ινσουλίνης
   1. Τύπου Α αντίσταση στην ινσουλίνη
   2. Λεπρεχωνισμός

• Σύνδρομο Rabson – Mendenhall

1. Λιποατροφικός διαβήτης

1. Νοσήματα εξωκρινούς παγκρέατος
   1. Παγκρεατίτις
   2. Παγκρεατεκτομή

• Κυστική ίνωση του παγκρεάτος

1. Αιμοχρωμάτωση
2. Καρκίνος του παγκρέατος

1. Ενδοκρινοπάθειες
   1. Ακρομεγαλία
   2. Σωματοστατίνωμα

• Υπερθυρεοειδισμός

1. Συνδρομο Cushing
2. Φαιοχρωμοκύττωμα
3. Γλουκαγόνωμα

• αλδοστερονισμός

1. Φάρμακα ή χημικές επιδράσεις
   1. Vacor
   2. Πενταμιδίνη

• Νικοτινικό οξυ

1. Γλυκοκορτικοειδή
2. Θερεοειδικες ορμόνες
3. Θειασιδικα διουρητικά

• Β αδρενεργικοι αγωνιστές
• Διαζοξίδη

1. Ντιλαντίνη
2. Γ- ιντερφερόνη

1. Λοιμώξεις
   1. Συγγενής ερυθρά
   2. κυτταρομεγαλοιος
2. Ασυνήθεις μορφές ανοσολογικού διαβήτη
   1. Συνδρομο stiff man
   2. Αντισώματα εναντι των υποδοχέων ινσουλίνης
3. Λοιπά γενετικά σύνδρομα
   1. Σύνδρομο Down
   2. Σύνδρομο Klinefelter

• Σύνδρομο Turner

1. Σύνδρομο Wolfram
2. Αταξία Fridreich
3. Χορεία Huntington

• Σύνδρομο Laurence – Moon – Biedl
• Σύνδρομο Prader – Willi

1. Μυοτονική Δυστροφία