Σακχαρώδης Διαβήτης

Εμμανουήλ Μ. Πάγκαλος MD PhD

Παθολόγος – Διαβητολόγος

Ι. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Ο σακχαρώδης διαβήτης ή όπως συνηθίζεται να λέγεται απλά ‘διαβήτης’ ή ‘σάκχαρο’ είναι ένα χρόνιο νόσημα γνωστό από αρχαιοτάτων χρόνων. Οφείλεται σε σχετική ή απόλυτη έλλειψη της ινσουλίνης, ορμόνης που παράγεται από τα β-κύτταρα των νησιδίων του Langerhans του παγκρέατος.

Η έλλειψη της ινσουλίνης έχει σαν αποτέλεσμα όχι μόνο την διαταραχή στην μεταβολισμό της γλυκόζης, αλλά και των λιπαρών οξέων και των αμινοξέων. Με αποτέλεσμα την αύξηση της γλυκόζης στο αίμα και την δημιουργία των επιπλοκών του διαβήτη.

ΙΙ. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Ο σακχαρώδης διαβήτης διακρίνεται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

1. Τον διαβήτη τύπου 1(παλαιότερες ονομασίες: ινσουλινοεξαρτώμενος ή νεανικός,), που χρειάζεται απαραίτητα ινσουλίνη για την αντιμετώπισή του, αλλιώς ο διαβητικός θα πέσει σε διαβητικό κώμα. Στα άτομα αυτά παράγεται πολύ λίγη ή καθόλου  ινσουλίνη. Στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται σε άτομα νεαρής ηλικίας, μπορεί όμως και να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμα και γεροντική.

Οι παράγοντες που ενοχοποιούνται για την πρόκληση του τύπου     αυτού διαβήτη είναι η γενετική προδιάθεση, παράγοντες του περιβάλλοντος (π.χ. λοιμώξεις και ιούς) και διάφοροι ανοσολογικοί παράγοντες.

2. Τοv διαβήτη τύπου 2 ( παλαιότερες ονομασίες: μη ινσουλινοεξαρτώμενο ή διαβήτη των ενηλίκων), που δεν χρειάζεται απαραίτητα ινσουλίνη αλλά είναι εξίσου επικίνδυνος με τον τύπου 1. Η μορφή αυτή του διαβήτη αποτελεί την συνηθέστερη μορφή (περίπου το 80% του συνόλου των διαβητικών) και απαντάται κατά κύριο λόγο σε ενήλικες παχύσαρκους, χωρίς όμως να αποκλείεται και η παρουσία του σε μη παχύσαρκα άτομα καθώς επίσης σε σχετικά σπάνιες περιπτώσεις και σε νεαρά άτομα. Στους διαβητικούς αυτούς παράγεται λιγότερη ινσουλίνη από αυτή που χρειάζεται και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα αυξημένη τιμή σακχάρου στο αίμα.

Στον διαβήτη τύπου 2 οι κληρονομικοί παράγοντες φαίνεται ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικοί. Η νόσος συνήθως προσβάλλει περισσότερα μέλη της ίδιας οικογενείας  σε ποσοστό 25 με 50%.

3. Τον Διαβήτη κυήσεως. Πρόκειται για σακχαρώδη διαβήτη που εμφανίζεται κατά την διάρκεια της κυήσεως και είναι συνέπεια των διαβητογόνων επιδράσεων των ορμονών της κύησης σε άτομα που μειονεκτούν στην αντιμετώπιση διαβητογόνων επιδράσεων. Οι γυναίκες αυτές ενδεχομένως θα εμφάνιζαν Σ.Δ. με την αύξηση του βάρους τους ή την πρόοδο της ηλικίας. Ο διαβήτης κύησης άλλοτε εξαφανίζεται μετά τον τοκετό, για να επανεμφανισθεί σε επόμενο τοκετό ή στο απώτερο μέλλον, και άλλοτε παραμένει. Έχει χαρακτηριστικά διαβήτη τύπου 2. Οι γυναίκες αυτές, αν μείνουν χωρίς κατάλληλη αντιμετώπιση, γεννούν υπέρβαρα νεογνά, τα οποία σε μεγάλο ποσοστό αναπτύσσουν σακχαρώδη διαβήτη στην ενήλικη ζωή τους .
4. Άλλοι ειδικοί τύποι:

• Γενετικές διαταραχές λειτουργίας των β-κυττάρων
• Γενετικές διαταραχές δράσης ινσουλίνης
• Νοσήματα εξωκρινούς παγκρέατος
• Ενδοκρινοπάθειες
• Φάρμακα ή χημικές επιδράσεις
• Λοιμώξεις
• Ασυνήθεις μορφές ανοσολογικού διαβήτη
• Λοιπά γενετικά σύνδρομα

ΙΙΙ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Για να τεθεί η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να πληρούνται τα εξής κριτήρια:

1. Συμπτώματα της νόσου μαζί με τυχαία μέτρηση σακχάρου >200 mg%

ή

2. Μέτρηση σακχάρου νηστείας >126 mg%

ή

3. Μέτρηση σακχάρου 2 ώρες μετά από την δοκιμασία γλυκόζης με 75gr Γλυκόζης >200 mg%

Οι μετρήσεις γίνονται από πλάσμα φλεβικού αίματος

ΙV. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Τα συμπτώματα του Σ.Δ. διακρίνονται στα συμπτώματα της νόσου και σε αυτά των διαβητικών επιπλοκών. Αν και τα συμπτώματα αυτά ουσιαστικά δεν διαφέρουν στους δύο συχνότερους τύπους διαβήτη, υπάρχει μια διαφορά στην ένταση των συμπτωμάτων που είναι πιο σοβαρά στον Σ.Δ. τύπου 1. Επίσης κάποια συμπτώματα συμβαίνουν συχνότερα σε ένα τύπο Σ.Δ. και λιγότερα συχνά στον άλλο. Γενικά μπορεί να λεχθεί ότι τα συμπτώματα του διαβήτη είναι τόσο εμφανέστερα, όσο υψηλότερα κυμαίνονται οι τιμές της γλυκόζης στο αίμα.

Τα συμπτώματα της νόσου που οδηγούν στην διάγνωση ή την αναζήτηση σακχαρώδη διαβήτη είναι τα εξής:

• Δίψα, ξηροστομία
• Πολυουρία
• Απώλεια βάρους
• Αιδοιοκολπίτιδες
• Βαλανοποσθίτιδες
• Νυκτερινή ενούρηση
• Διαταραχές προσαρμογής του φακού του οφθαλμού
• Καταβολή δυνάμεων
• Ζάλη
• Μονιλιάσεις δέρματος
• Δοθιηνώσεις, ιδρωταδενίτιδες

V. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Ο σακχαρώδης διαβήτης στην εξελικτική του πορεία μπορεί να προκαλέσει βλάβες σε διάφορα όργανα του σώματος. Στις χρόνιες αυτές επιπλοκές ανήκουν βλάβες στους οφθαλμούς, τα νεύρα, τα νεφρά, την καρδιά και τα αγγεία. Οι επιπλοκές παρουσιάζονται και στους δύο τύπους διαβήτη, τόσο δηλαδή στον τύπου 1 όσο και στον τύπου 2, εμφανίζονται δε ανεξάρτητα από τον τρόπο θεραπείας.

Οφθαλμολογικές επιπλοκές: ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να προκαλέσει βλάβη σχεδόν σε όλα τα μέρη του ματιού κυρίως όμως στον χιτώνα που λέγεται αμφιβληστροειδής. Αυτή η προσβολή των αγγείων του αμφιβληστροειδή, προκαλεί ορισμένες μεταβολές στην αιμάτωση και θρέψη του ιστού αυτού αλλά και άλλες εκδηλώσεις που μειώνουν την όραση. Η αγγειοπάθεια αυτή των μικρών αγγείων του αμφιβληστροειδή που εκδηλώνεται στους διαβητικούς καλείται διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Άλλες οφθαλμολογικές επιπλοκές είναι το διαβητικό γλαύκωμα, ο νεανικός καταρράκτης και ο γεροντικός καταρράκτης αλλά δεν εμφανίζονται τόσο συχνά.

Διαβητική νεφροπάθεια: ο σακχαρώδης διαβήτης είναι στον αναπτυγμένο κόσμο η πρώτη αιτία νεφρικής ανεπάρκειας (Χ.Ν.Α.), η οποία άμεσα ή έμμεσα αποτελεί αιτία θανάτου των διαβητικών ασθενών. Η διαβητική νεφροπάθεια είναι κοινή επιπλοκή και των δύο κύριων τύπων διαβήτη, αλλά αφορά συχνότερα τους ασθενείς με Σ.Δ. τύπου 1, οι οποίοι έχουν και μακρό προσδόκιμο επιβίωσης.

Μακροαγγειοπάθεια: ο όρος διαβητική μακροαγγειοπάθεια χρησιμοποιείται σαν συνώνυμο της κοινής αθηροσκλήρωσης και χαρακτηρίζει την προσβολή των μεγάλων αγγείων. Η μακροαγγειοπάθεια δεν αποτελεί ιδιαίτερη επιπλοκή, γιατί δεν υπάρχουν ιδιαίτερα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά στα αθηρωματώδη αγγεία των διαβητικών. Εν τούτοις η συχνότητα της μακροαγγειοπάθειας είναι μεγαλύτερη στους διαβητικούς, η εμφάνισή της είναι πρώιμη και η έκταση της βλάβης μεγαλύτερη. Οι εκδηλώσεις της μακροαγγειοπάθειας οφείλονται κυρίως σε προσβολή των στεφανιαίων αγγείων (αγγείων της καρδιάς), των αρτηριών των κάτω άκρων καθώς και των καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών (αγγείων που αιματώνουν τον εγκέφαλο).

Έτσι μπορεί να έχουμε παρεμπόδιση της κυκλοφορίας του αίματος και εμφάνιση πόνου στην καρδιά (στηθάγχη) ή ακόμα και έμφραγμα, εγκεφαλικά επεισόδια και πόνο στα πόδια κατά την βάδιση (διαλείπουσα χωλότητα).

Διαβητική νευροπάθεια: η βλαπτική επίδραση του διαβήτη στα νεύρα εμφανίζεται σπάνια στην παιδική ηλικία ή εφηβική ηλικία, είναι όμως η πιο συχνή χρόνια επιπλοκή των ηλικιωμένων. Αρκετές φορές συνυπάρχει και με άλλες χρόνιες επιπλοκές όπως αμφιβληστροειδοπάθεια και νεφροπάθεια. Οι εκδηλώσεις της εξαρτώνται από τα σημεία προσβολής του νευρικού συστήματος.

Η πιο συχνή κλινική μορφή της διαβητικής νευροπάθειας είναι η περιφερική νευροπάθεια. Είναι αρκετά συχνή στις μεγάλες ηλικίες, ενώ σε μερικούς ασθενείς μπορεί να είναι παρούσα και με την εμφάνιση της νόσου. Είναι συμμετρική αισθητική νευροπάθεια των κάτω άκρων κάτω από τα γόνατα. Συνήθως είναι χωρίς συμπτώματα, σε προχωρημένες όμως περιπτώσεις μπορεί να εκδηλώνεται με μουδιάσματα, κράμπες και ψυχρά δάκτυλα, ενώ τα πόδια εμφανίζονται ξηρά, χωρίς δηλαδή την φυσιολογική εφίδρωση. Η ελαττωμένη ή και ανύπαρκτη αίσθηση του πόνου, μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα μικροτραυματισμούς που δεν γίνονται αντιληπτοί ή εγκαύματα συνήθως από χρήση θερμοφόρας.

Μια άλλη μορφή νευροπάθειας είναι η καλούμενη επώδυνη νευροπάθεια που μπορεί να εμφανιστεί τόσο σε ηλικιωμένα όσο και σε νεαρά άτομα. Χαρακτηριστικό της μορφής αυτής είναι ο πόνος των κάτω άκρων που έχει καυστικό χαρακτήρα, επίσης οι ασθενείς δεν ανέχονται την επαφή με τα κλινοσκεπάσματα και μερικές φορές ούτε με τα ρούχα τους. Ο πόνος  είναι συνεχής, ιδιαίτερα κατά την νύχτα και διαρκεί από μερικούς μήνες μέχρι 2-3 χρόνια. Αποτέλεσμα αυτού είναι η κατάπτωση και η απώλεια βάρους.

Σε ότι αφορά τα χέρια, η διαβητική νευροπάθεια σπάνια προκαλεί συμπτώματα, ακόμα και όταν η νόσος είναι ήδη προχωρημένη στα κάτω άκρα. Οι μυρμηκιάσεις στα δάκτυλα είναι ασυνήθεις και τις περισσότερες φορές οφείλονται σε κάποια άλλη νευρολογική διαταραχή. Αρκετά συχνά όμως εμφανίζεται ελάττωση της αφής στα δάκτυλα.

Μια άλλη μορφή νευροπάθειας είναι η προσβολή μεμονωμένων νεύρων, κυρίως κρανιακών. Στην περίπτωση αυτή έχουμε ανάλογες εκδηλώσεις από την μερική ή πλήρη παράλυση του προσβληθέντος νεύρου.

Μια μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων εμφανίζεται, όταν ο διαβήτης προσβάλλει το τμήμα εκείνο του νευρικού συστήματος που στην ιατρική γλώσσα το ονομάζουμε φυτικό ή αυτόνομο. Η νευροπάθεια αυτή που καλείται αυτόνομη νευροπάθεια μπορεί να εμφανιστεί με διάρροια αρκετά ενοχλητική κυρίως τις βραδινές και πρωινές ώρες, εμετούς, ορθοστατική υπόσταση, διαταραχές εφίδρωσης, διαταραχές ούρησης και μερικές φορές με σεξουαλική ανικανότητα.

VI. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι στόχοι στους οποίους αποβλέπει η θεραπευτική αγωγή είναι αφενός η αποφυγή της εμφάνισης ή η αναστολή της εξέλιξης των επιπλοκών του διαβήτη  και η υποχώρηση των συμπτωμάτων του και αφετέρου να επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή ρύθμιση του διαβήτη λαμβάνοντας υπόψη την ικανότητα του διαβητικού για φυσιολογική και κοινωνική ζωή.

Από μελέτες που δημοσιεύθηκαν πρόσφατα αποδείχθηκε πλέον ότι η σωστή ρύθμιση του διαβήτη έχει σαν αποτέλεσμα την αποφυγή της εμφάνισης ή η αναστολή της εξέλιξης των επιπλοκών του διαβήτη

Η θεραπευτική αντιμετώπιση έχει 4 βασικά σκέλη :

1. Την δίαιτα ή την σωστή διατροφή: Αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη. Ανάλογα με την βαρύτητα του διαβήτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνη της ή σε συνδυασμό με υπογλυκαιμικά χάπια ή ινσουλίνη. Στόχος της δίαιτας είναι να προσφέρει την κατάλληλη ποσότητα και ποιότητα θρεπτικών υλικών με σκοπό αφενός μεν την μείωση του βάρους στους παχύσαρκους διαβητικούς αφετέρου Δε την ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος. Το διαιτολόγιο πρέπει να είναι απόλυτα προσωπικό και να προσαρμόζεται στις ανάγκες του κάθε διαβητικού και να μεταβάλλεται στο ίδιο άτομο ανάλογα με τις μεταβολές του βάρους και της άσκησης.

Αξίζει να σημειωθεί ότι η απώλεια βάρους που οφείλεται στην σωστή διατροφή έχει σαν συνέπεια την ρύθμιση των ασθενών για πολλά χρόνια αλλά και την εύκολη ρύθμιση τους με υπογλυκαιμικά δισκία ή ακόμη και με ινσουλίνη όταν χρειασθεί να δοθεί.

2. Την φαρμακευτική αγωγή: η οποία αποτελείται από τα υπογλυκαιμικά χάπια (σουλφονυλουρίες, διγουανίδες, θειαζολινεδιόνες DPP-4 ανασταλτές και αναστολείς των α-γλυκοσιδάσων) GLP-1 ανάλογα και την ινσουλίνη
3. Την εκπαίδευση: η εκπαίδευση έχει σαν στόχους να κατανοήσει ο διαβητικός το πρόβλημά του και να μάθει τις  σύγχρονες θεραπευτικές δυνατότητες, τους τρόπους ελέγχου  της μεταβολικής ρύθμισης, την σημασία της άριστης μεταβολικής ρύθμισης και την επίτευξη καλύτερης ποιότητας ζωής. Σημαντικό επίσης είναι να εξατομικεύονται οι  πιο  πάνω  στόχοι δεδομένου  ότι  κάθε διαβητικός αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση.
4. Την άσκηση: η σωματική  άσκηση  όταν   εφαρμόζεται  σωστά και τακτικά, είναι ωφέλιμη για την υγεία κάθε ανθρώπου. Με την άσκηση ο διαβητικός, όπως και ο υγιής, καταναλώνει ενέργεια, άρα και σάκχαρο, που είναι η κύρια πηγή ενέργειας στον άνθρωπο. Εκτός από το πλεονέκτημα αυτό η  μυϊκή άσκηση είναι απαραίτητη για  την πρόληψη καρδιαγγειακών  νοσημάτων που είναι πολύ συχνότερα στους διαβητικούς. Επίσης η   άσκηση αυξάνει την ευαισθησία του σώματος στην ινσουλίνη με  αποτέλεσμα τη μείωση του σακχάρου στο αίμα.

VI. ΕΡΕΥΝΕΣ ΚΑΙ ΕΛΠΙΔΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ

Σε όλο τον κόσμο γίνονται τεράστιες προσπάθειες για την ανακάλυψη της αιτιολογίας του διαβήτη και την ανάπτυξη μεθόδων που βελτιώνουν την ρύθμιση του.

Η χορήγηση ειδικών φαρμάκων στην έναρξη του διαβήτη έχει αρχίσει να γίνεται πειραματικά με στόχο την ύφεση ή και την ίασή του.

Η μεταμόσχευση παγκρέατος ή νησιδίων του Langerhans απασχολεί επίσης τους ειδικούς ενώ η εμφύτευση ειδικών αντλιών ινσουλίνης κάτω από το δέρμα ή στην κοιλιά βρίσκεται σε εξέλιξη.

Προς το παρόν ο κίνδυνος για την εμφάνιση διαβήτη μειώνεται σημαντικά όταν το σωματικό βάρος είναι φυσιολογικό και όταν το άτομο κάνει συστηματικά μυϊκή άσκηση